La presa in carico multidisciplinare (ortottista e fisioterapista), della piccola I.

Dott.ssa Ivana Severino – Ortottista

Dott. Andrea Touzerie – Fisioterapista

Premessa

La collaborazione tra fisioterapista e ortottista è fondamentale per pazienti che soffrono di disturbi oculomotori che possono influenzare la postura. Ad esempio, un paziente con strabismo può beneficiare di esercizi fisioterapici mirati che, combinati con la terapia prismatica, migliorano non solo la visione, ma anche la stabilità muscolare generale.

Nel nostro caso la collaborazione interdisciplinare ha riguardato la gestione di un caso di Sindrome di Brown.

La sindrome di Brown

La sindrome di Brown è una condizione oculare caratterizzata da uno strabismo meccanico, che si verifica a causa di un alterato scorrimento del tendine del muscolo obliquo superiore all’interno dell’anello trocleare (accorciamento/rigidità del tendine obliquo superiore). Quando si tenta di sollevare l’occhio in adduzione, il tendine si blocca/si tende e tira l’occhio verso il basso, creando un movimento verso il basso in adduzione e limitando l’elevazione, impedendo appunto al muscolo obliquo inferiore di elevare l’occhio verso l’interno.

Caratteristiche cliniche della Sindrome di Brown

Si presenta generalmente in forma monolaterale e può essere associato uno strabismo orizzontale. Da un punto di vista sensoriale è presente nella maggior parte dei casi una visione binoculare singola normale, è frequente la diplopia e sono rare soppressione e ambliopia.

Esame obiettivo

Il paziente presenta generalmente il seguente quadro clinico:

• assenza di elevazione oltre il piano orizzontale;
• scarsa o assente iperfunzione dell’antagonista omolaterale G.O.;
• equilibrio muscolare normale nel campo di sguardo temporale;
• possibile posizione anomala del capo;
• possibile variazione a V nello sguardo in alto;
• assenza di sequele muscolari eccetto l’iperfunzione del R.S. controlaterale;
• frequente abbassamento dell’occhio (down-shoot) in adduzione per motivi meccanici.

 

Sintomi

Il soggetto con sindrome di Brown congenita lamenta visione doppia quando guarda in alto e verso il naso, difficoltà ad alzare gli occhi (ad esempio, salendo le scale o quando guarda la lavagna sopra la testa); quando invece l’occhio compromesso è ipotropico in posizione primaria il paziente evita la diplopia assumendo una posizione viziata del capo: mento sollevato, rotazione/inclinazione per compensare l’ipotropia.

La posizione anomala del capo “PAC”

In presenza del deficit di un movimento dell’occhio, congenito o acquisito, paralitico o meccanico (quando esiste un elemento meccanico che impedisce la rotazione dell’occhio, limitando il movimento in una certa direzione), si può avere la perdita dell’allineamento dei due occhi o in posizione primaria o nelle direzioni di sguardo del campo d’azione del muscolo non funzionante e, come conseguenza, visione doppia. Per compensare questo fastidioso sintomo, il paziente sviluppa una posizione compensatoria del capo che gli permette di mantenere la visione binoculare, a svantaggio di un torcicollo.  Questa condizione avviene in età pediatrica, per esempio nelle sindromi meccaniche congenite. Il principio generale è che la posizione compensatoria della testa si pone nella direzione di azione del muscolo ipofunzionante, vale a dire nel campo di azione nel quale la diplopia è assente.

Il caso clinico I.

La piccola paziente I. di anni 6 è giunta presso il nostro Centro per una valutazione ortottica in quanto i genitori avevano notato movimenti anomali degli occhi fin da piccola, in modo intermittente. La piccola ha un lieve vizio di refrazione ed è già in possesso di una prescrizione lenti con le quali vede 10/10 in entrambi gli occhi. In posizione primaria è subito evidente una posizione del capo anomala “capo in lateroflessione destra con mento elevato e ruotato a sinistra”.

Alla prima valutazione ortottica il posizionamento forzato del capo in posizione corretta evidenzia uno strabismo verticale (ipertropia occhio sinistro), diplopia e una ptosi della palpebra dell’occhio destro.

L’esame della motilità evidenzia un deficit dell’elevazione dell’occhio destro come da ‘Sindrome di Brown’ e dell’adduzione OD.

Esame delle versioni/duzioni:

posizione diritta forzata occhio sinistro deviato in alto (da iperfunzione del controlaterale Retto superiore)

assenza di elevazione oltre il piano orizzontale;

assente iperfunzione dell’antagonista omolaterale G.O.;

equilibrio muscolare normale nel campo di sguardo temporale;

posizione anomala del capo;

variazione a V nello sguardo in alto;

abbassamento dell’occhio destro (down-shoot) sinistroversione

Nel caso di I. la deviazione sembra correggersi con un prisma di 4 Diottrie base in basso su OS, i riflessi corneali appaiono centrati e alla cover è presente una lieve ipeforia OS. Avverto durante la prova prismatica la forte resistenza muscolare del collo alla mia pressione per tenere il capo diritto, prescrivo dunque un prisma press-on base in basso su OS ma contestualmente invito i genitori a fissare un nuovo appuntamento per una valutazione integrata ortottica e fisioterapica.

Senza prisma posizione del capo viziata per compensare lo strabismo ed evitare la diplopia

Alla seconda valutazione ortottica in collaborazione con il fisioterapista, grazie alla totale correzione della posizione del capo passiva, ottenuta con il riposizionamento posturale da parte del fisioterapista, si evidenzia un angolo di strabismo verticale maggiore che è possibile correggere con prismi press-on di 6 Diottrie base in alto su OD in aggiunta alle 4 Diottrie base in basso su OS già prescritte. Con lenti prismatiche la piccola non riferisce visione doppia ma non riesce a tenere il capo perfettamente diritto, si concorda che per non mettere a rischio il successo terapeutico dei prismi, è opportuno agire anche sulla componente muscolare che, data la probabile insorgenza precoce dello strabismo, risulta difficile da correggere spontaneamente.

Dopo la prima valutazione posturale, l’intervento fisioterapico si è posto sin da subito l’obiettivo di ridurre le retrazioni miofasciali della regione cranio-cervicale (Muscoli sub-occipitali, Trapezio superiore bilaterale, Sternocleidomastoideo sinistro, Elevatore della scapola sinistro, Scaleni bilaterali, muscoli Paravertebrali), instauratesi come forma di compenso adattativo ad una meccanica oculomotrice deficitaria dell’occhio destro, al fine di aumentare i gradi di mobilità articolare passiva e attiva cervicale. Parallelamente è stato svolto un lavoro di educazione della paziente e della famiglia circa l’importanza di evitare alcune posture e attività, che favorissero il mantenimento delle rigidità muscolari (ad es. guardare la TV o il tablet con la rotazione del capo a sinistra).

Nello sguardo in alto OD non supera la linea linea mediana con diplopia

Dalla terza seduta, in collaborazione con la collega ortottista per valutare l’insorgenza dello strabismo, l’intervento fisioterapico si è focalizzato sulla rieducazione del pattern motorio rotazionale destro associato alla lateroflessione sinistra del capo, che appariva limitato e scoordinato. La paziente è stata fatta sedere davanti allo specchio in modo da fornirle una facilitazione visiva per stimolare la presa di coscienza corporea durante questo movimento “nuovo” e, di conseguenza, permetterle di autocorreggersi. Solo quando subentrava la fatica e quindi si notava una riduzione della coordinazione, si interveniva manualmente per correggerla.

Senza prisma e capo raddrizzato forzatamente Ipertropia OS e diplopia

Nelle sedute successive, quando il problema coordinazione è diventato secondario e quindi è aumentato il controllo motorio, sono stati proposti una progressione di esercizi sempre più complessi cercando di far trovare in autonomia la posizione neutra (allineamento posturale) e farle eseguire, durante i movimenti “nuovi” (rotazione a destra e/o lateroflessione a sinistra), dei movimenti oculari di inseguimento lento e veloce. Contrariamente alle aspettative, seppur con fatica, le retrazioni muscolari si sono ridotte e la piccola paziente è stata in grado di gestire ottimamente i nuovi gradi di movimento.

Con prisma posizione del capo corretta e Visione Binoculare Singola Normale

Conclusioni

Il caso di I. dimostra come la presa in carico della paziente solo dal punto di vista ortottico non avrebbe potuto volgere alla totale risoluzione del disturbo oculomotore data la compromissione della muscolatura cranio-cervicale e del deficit di controllo motorio durante i movimenti deficitari e d’altra parte il percorso riabilitativo fisioterapico e questi risultati sarebbero stati impossibili da raggiungere in assenza dell’ausilio occhiale con lenti prismatiche.